Информация представленная на этом сайте не является пособием по самодиагностике или самолечению.
Все решения по лечению, постановке диагноза и изменению схемы лечения должны приниматься только лечащим врачом и/или врачебной комиссией.
Приём любых лекарственных препаратов должен быть согласован с вашим лечащим врачом.
Информация представленная здесь направлена на повышение информированности пациентов и понимания ими важности и необходимости лечения, с целью повышения приверженности лечению.
¶ Как принимать противотуберкулёзные препараты, и почему нельзя прерывать приём противотуберкулёзных препаратов
- Что такое устойчивость
- Как принимать противотуберкулёзные препараты
- Когда принимать противотуберкулёзные препараты
- Чем можно запивать противотуберкулезные препараты
- Как долго нужно лечить туберкулёз и принимать противотуберкулёзные препараты
- Перерывы в приёме: можно ли прерывать или пропускать приём противотуберкулёзных препаратов
¶ Что такое устойчивость
На странице Диагнозы и дифдиагностика мы уже говорили что туберкулёз в числе прочего классифицируется по чувствительности МБТ к противотуберкулёзным препаратам.
Для определения чувствительности микобактерий к ПТП используются посевы или ПЦР-методы.
Устойчивость это результат возможности бактерий (любых, не только туберкулёзных) приспосабливаться к неблагоприятной для них обстановке. Если конкретный ПТП способен воздействовать на МБТ в вашем организме, то говорят что бактерия чувствительна к препарату. Если бактерия никак не реагирует на конкретный ПТП, то говорят что бактерия устойчива к нему.
В норме при правильном лечении устойчивости не должно возникать. Когда дело касается подавляющего большинства обычных бактерий, то достаточно по назначению врача пропить в течении одной-двух недель назначенный антибиотик, в назначенной дозировке, не пропуская приём и принимая антибиотик каждый день в одно и то же время.
К сожалению микобактерии в целом (и микобактерии туберкулёза в частности) очень сложно убить, они очень хорошо приспосабливаются и лечение занимает много времени. Поэтому для лечения туберкулёза были исследованы и приняты так называемые режимы - сочетание нескольких ПТП подобранных в соответствии с чувствительностью микобактерий пациента.
¶ Как принимать противотуберкулёзные препараты
Для приёма ПТП действуют те же правила, что и для приёма любых антибиотиков:
- Важно принимать препараты каждый день, без пропусков, 7 дней в неделю (кроме бедаквилина и рифапентина, у них свои схемы)
- Важно каждый отдельный препарат принимать в одно и то же время суток. Т.е. если, например, изониазид вы обычно пьете в районе 8 утра - старайтесь всегда пить его в районе 8 утра. Самое важное при длительном приёме антибиотиков - поддержание стабильной концентрации препаратов в крови, это позволяет избежать возникновения устойчивости и уничтожать бактерии с наибольшей эффективностью.
¶ Когда принимать противотуберкулёзные препараты
По стандарту рекомендуется однократный прием препаратов в сутки, в утренние часы.
Например, рифампицин назначают за 30 минут до первого приема пищи, остальные препараты, как правило, принимают во время/после еды.
Многие пациенты нормально переносят однократный приём препаратов, и им такой способ подходит, однако у немалой части могут возникнуть с ним проблемы.
Наиболее быстрое и эффективное всасывание лекарств в желудочно-кишечном тракте происходит натощак, однако такой способ приёма может сказаться и на переносимости, и на побочных эффектах.
Иногда при попытке выпить все таблетки разом развивается рвота или диарея, и тогда никакие лекарства в организм в принципе не попадают.
С целью улучшить переносимость, допускается разделять препараты по количеству основных приемов пищи, то есть на 3 раза, но основная масса ПТП всё равно должна приниматься утром.
Например, если вы пьете препарат натощак, но после этого у вас начинается рвота, то лучше сначала позавтракать, и потом выпить препарат. Еда может снижать скорость абсорбции препарата, но на степень абсорбции чаще всего не влияет (то есть вы получите ту же дозу препарата, но это займет чуть больше времени). И в ситуации когда все препараты всё равно выходят вместе с рвотой, лучше пожертвовать временем абсорбции, но принять препарат, чем не принять его вообще (как в случае с рвотой).
Или, например, если препарат вызывает сильную сонливость и упадок сил, то возможно лучше перенести его пример на поздний вечер и принимать перед сном.
ВАЖНО: Вышенаписанное не означает что вы можете самостоятельно по своему желанию менять схему приёма препаратов. Такие решения нужно принимать совместно с вашим лечащим врачом.
ВАЖНО: Даже если вы решили сменить время приёма препарата - его касаются те же 2 описанных в начале правила. То есть, если вы перенесли приём препарата на вечер - крайне важно принимать его вечером всегда в одно и тоже время. Нельзя, например, сегодня препарат выпить днем, завтра - вечером, а послезавтра снова днем, это приведет к тому что концентрация препарата в организме будет нестабильной, и это может привести к выработке устойчивости к этому препарату. Важно поддерживать одинаковый промежуток времени между приёмом одного и тоже же препарата.
При амбулаторном лечении также рекомендуется принимать все препараты разово утром, с целью избежать ситуаций когда человек по причине занятости или забывчивости пропускает или переносит приём.
От себя рекомендуем всем проходящим лечение амбулаторно приобрести таблетницу (есть большие таблетницы на неделю, у которых отделения “на день” можно вытащить и взять с собой), а также поставить ежедневные повторяющиеся будильники на приём пищи и приём препаратов или воспользоваться одним из многочисленных приложений для контроля режима дня или приёма таблеток.
Это очень сильно помогает поддерживать режим питания и режим приёма препаратов.
¶ Чем можно запивать противотуберкулезные препараты
Запивать препараты стоит водой комнатной температуры.
Не стоит запивать препараты чаем или кофе, особенно горячими.
Также, по данным некоторых исследований, молочные продукты могут негативно влиять на степень абсорбции некоторых антибиотиков. Это не значит что во время лечения нужно избегать молочных продуктов, просто нужно отделять их употребления от приёма антибиотиков промежутком в 2-3 часа.
Некоторым помогает запивать ПТП киселём. Другим помогают кислые соки или вода с лимоном (если нет противопоказаний из-за болезней связанных с ЖКТ).
¶ Как долго нужно лечить туберкулёз и принимать противотуберкулёзные препараты
Сроки лечения по каждому режиму вы можете на странице Режимы лечения туберкулёза.
Крайне важно пройти это лечение полностью, только так удастся эффективно подавить популяцию микобактерий в организме, и не дать им размножиться снова. При правильно подобранном лечении довольно быстро наступает улучшение состояния, проходит температура (если она была) и интоксикация. При этом лечиться нужно ещё долго и от самих таблеток может становиться плохо.
Это одна из главных ловушек. Вам плохо - вы приходите в стационар, лечитесь недолго, начинаете чувствовать себя лучше. Считаете что вы уже и так немало сделали, и чувствуете себя лучше. Туберкулез как раз и опасен тем, что его присутствие в организме очень сложно почувствовать. И вам может казаться что вы уже здоровы. Сбегаете и прерываете лечение.
Через несколько месяцев вам станет еще хуже чем было, и помочь вам станет значительно сложнее, потому что к этому времени бактерии уже скорее всего устойчивы к тем лекарствам которыми вас начинали лечить.
Лечение станет или очень сложным или вообще невозможным.
Крайне важно пройти курс лечения полностью.
При этом само лечение может проходить как амбулаторно (пациент получает препараты в диспансере, но продолжать жить дома), так и в стационаре (дневном, или круглосуточном).
Показаний для госпитализации в круглосуточный стационар много, и они описаны в клинических рекомендациях (например в Клинических Рекомендациях 2022 в разделе Организация оказания медицинской помощи на странице 69). Решение о необходимости госпитализации принимается врачебной комиссией. В иных случаях пациент может лечиться амбулаторно или в условиях дневного стационара (если таковой имеется в медицинской организации.
¶ Перерывы в приёме: можно ли прерывать или пропускать приём противотуберкулёзных препаратов
Нам известно, что в некоторых диспансерах практикуются “выходные” от приёма препаратов. Некоторые пациенты жалуются, что, например, в воскресенье диспансер не работает, и по воскресеньям им не выдают препараты, а врачи аргументируют это выражениями “пусть печень отдохнет от приёма”.
Такой приём препаратов нарушает принцип непрерывности приёма. Препараты должны приниматься каждый день. Исключение составляют бедаквилин, и рифапентин, у них приём должен происходить согласно инструкции.
В Клинических рекомендациях 2022 в явном виде прописано:
Комментарии: Прием препаратов, как в интенсивную фазу, так и в фазу
продолжения должен быть ежедневным за исключением применения
рифапентина 3 раза в неделю
Не рекомендуется назначение интермиттирующего режима химиотерапии в фазе продолжения лечения режима химиотерапии лекраственно-чувствительного туберкулеза, для предотвращения развития рецидивов.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5)
Комментарии: если пациент получает в фазе продолжения рифапентин, то, согласно инструкции, препарат назначается 2-3 раза в неделю, однако такое назначение нельзя считать интермиттирующим режимом.
Также стоит заметить, что интермиттирующий (т.е. не ежедневный) приём препарата по Клиническим рекомендациям 2022 может назначаться по решению врачебной комиссии в случае появления некоторых побочных реакций, но в первую очередь это касается иньекционных антибиотиков имеющих оттотоксический (влиящий на уши) эффект, т.е. Канамицина, Амикацина и Капреомицина.
ВАЖНО: Если вы столкнулись с такой ситуацией, и вам не выдают ПТП по воскресеньям - рекомендуем вам написать заявление на имя заведущего отделением или главного врача с просьбой предоставлять препараты ежедневно, а в случае невозможности - в письменном виде обосновать причину. Вероятнее всего после этого вам начнут выдавать препараты ежедневно, но если нет - можно позвонить на горячую линию Минздрава РФ и проконсультироваться с ними по поводу такой ситуации.
Также стоит упомянуть, что в некоторых ситуациях, например при появлении нежелательных побочных реакций, один или несколько препаратов (или все) могут временно отменяться по решению лечащего врача или врачебной комиссии.
Очень многие из пациентов сталкивались с отменой ПТП на одну-две недели, такое случается. Но в связи с этим в пациентской среде бытует миф, что есть какие-то безопасные сроки, на которые можно прерывать лечение, и от этого последствий не будет.
Прерывать лечение всегда опасно на любой срок. Это не значит что в результате отмены обязательно выработается устойчивость к препаратам, или произойдет что-то плохое, но такой риск всегда есть при прерывании.
Другое дело, что в некоторых ситуациях, риск умереть от того состояния из-за которого лечение прерывают, многократно больше риска получить устойчивость.
Тот же токсический гепатит в некоторых случаях это смертельно опасное состояние. Обезвоживание организма в результате многократной рвоты или диареи тоже может быть смертельно опасно. И в таких ситуациях риск смерти намного более ощутим, чем менее вероятный риск получить устойчивость.
Оценку соотношения “риска-пользы” во всех таких ситуациях должен производить лечащий врач и/или врачебная комиссия.
Кроме того, прерывание лечения бывает разным. Например, риск заработать устойчивость в результате отмены лишь одного препарата из правильно подобранного в соответствии с чувствительностью режима исчезающе мал. Риск заработать устойчивость в результате отмены всего лечения на одну-две недели по решению врача или врачебной коммиссии, или в результате однократного пропуска приёма ПТП также невелик.
Но в случае когда такие пропуски происходят часто (день пью - день не пью - 2 дня пью - день не пью, сегодня пью утров, завтра - вечером, послезавтра снова утром, или каждые пару недель прерываю лечение на несколько дней) риск увеличивается многократно. При приёме крайне важно поддерживать концентрацию ПТП в крови постоянной, а в результате такого отрывочного приёма лечения концентрация действующих веществ в крови постоянно колеблется, что и приводит к возникновению устойчивости.
Не прерывайте лечение самостоятельно, всегда обсуждайте это с лечащим врачом.