¶ Анализы применяемые для диагностики туберкулёза
Сразу ответим на один из самых часто задаваемых вопросов. Как мы уже писали на странице Диагнозы и дифдиагностика - нет ни одного анализа который мог бы точно подтвердить или опровергнуть в ситуации, когда диагноз оказывается под вопросом.
Каждый анализ показывает только что, что он показывает, и его результат всегда должен рассматриваться вместе с другими анализами, снимками и анамнезом пациента.
На этой странице мы постараемся разобраться какие бывают анализы для диагностики туберкулёза и что означают их результаты.
¶ Анализы
- Микроскопические исследования
- Культуральные исследования
- Молекулярно-генетические исследования
- Иммунодиагностические исследования
¶ Микроскопические исследования
¶ Микроскопия/Бактериоскопия/по Цилю-Нильсену
Лабораторный метод визуального анализа бактерий под микроскопом.
¶ Как делают
Препарат (из мокроты, или другого материала, взятого у пациента) наносят на стекло, обесцвечивают специальным раствором. Микобактерии и другие кислотоустойчивые микроорганизмы устойчивы к этому раствору, и не обесцвечиваются.
Видимые бактерии подсчитываются.
Результат зависит от количества обнаруженных в препарате бактерий
| Количество кислотоустойчивых бактерий (КУБ) | Минимальное число иммерсионных полей зрения, обязательных для просмотра | Форма записи результатов | Интерпретация результатов исследования |
|---|---|---|---|
| КУБ не обнаружены | 300 | Отр. | Отрицательный |
| 1-2 КУБ | 300 | Рекомендуется повторить исследование | Результат не оценивается в препарате |
| От 3 до 9 КУБ | 100 | Указать точное количество (3-9 КУБ в 100 п/з) | Положительный в 100 полях зрения |
| От 10 до 99 КУБ | 100 | 1+ | Положительный в 100 полях зрения |
| От 1 до 10 КУБ | 50 | 2+ | Положительный в 1 поле зрения |
| Более 10 КУБ | 20 | 3+ | Положительный в 1 поле зрения |
¶ Длительность
Делается быстро, результат может быть готов в день сдачи
¶ Результаты
Микроскопия, позволяет выявить КУБ в случае наличия их в количестве 10000 и более в 1 мл мокроты.
Отрицательный (кислотоустойчивые бактерии (КУБ или КУМ) не выявлены) - в препарате мокроты кислотоустойчивые бактерии не обнаружены. Отрицательный результат на этапе постановки диагноза не может исключать диагноз туберкулёз, так как в мокроте может содержаться количество микобактерий ниже предела обнаружения методом микроскопии. Отрицательный результат до начала лечения не говорит об отсутствии бактериовыделения (для точного подтверждения отсутствия бактериовыделения нужно ждать отрицательного результата посева), но вместе с положительным посевом может косвенно говорить что бактериовыделение очень слабое.
Смена с положительного на отрицательный после начала лечения - может говорить о том что лечение эффективно подавляет микобактерии.
Положительный результат (кислотоустойчивые бактерии (КУБ или КУМ) выявлены) - до начала лечения означает наличие бактериовыделения, а результат (1+, 2+, 3+, см таблицу выше) может говорить об интенсивности или массивности бактериовыделения. Чем больше + тем выше “заразность” пациента. Однако строго говоря, из-за неточности метода, нельзя с уверенностью сказать что пациент с 1+ слабозаразен и/или безопасен. Например, в момент сдачи мокроты могло попасть мало бактерий именно в сданный образец.
Положительный результат (кислотоустойчивые бактерии (КУБ или КУМ) выявлены)) после начала лечения может как свидельствовать о неэффективности терапии, так и не говорить вообще ни о чем. Активность бактерии микроскопия не определяет (бактерия может быть мертвой, или слабоактивной и не способной размножаться), и для понимания значения результата нужно дождаться посева из этого же материала. Т.е. положительная микроскопия после начала лечения не значит что случилось что-то плохое, и если посев из этого же материала придет отрицательный - вероятно бактерии обнаруженные на микроскопии были не способны размножаться.
Положительный результат также не обязательно говорит о туберкулезе. Метод обнаруживает кислотоустойчивые бактерии, к ним также относятся, например, нетуберкулезные микобактерии, вызывающие микобактериозы.
¶ Люминесцентная микроскопия
Люминесцентная микроскопия - это метод исследования, при котором используются свойства флуоресцентных окрашивающих веществ, способных излучать свет при облучении ультрафиолетовыми лучами. В контексте туберкулеза данный метод применяется для обнаружения микобактерий в мокроте.
¶ Как делают
Образец мокроты окрашивается флуоресцентным красителем, который связывается с микобактериями. После этого образец изучается под флуоресцентным микроскопом, который освещает образец ультрафиолетовым светом. В результате микобактерии излучают свет, что позволяет их обнаружить.
¶ Длительность
Результаты люминесцентной микроскопии могут быть получены в течение одного рабочего дня.
¶ Результаты
Аналогично Микроскопии по Цилю-Нильсену
¶ Культуральные исследования
¶ Посев на жидких средах Bactec
Метод исследования биологического материала (мокрота, операционный материал, лаваж взятый при бронхоскопии, и т.д.), взятого у пациента и помещенного на искусственную питательную среду, способствующую росту и размножению бактерии.
Посев при лечении туберкулёза пожалуй является одним из самых важных анализов.
¶ Как делают
В чашку Петри (круглая стеклянная тарелка с крышкой) помещают питательные вещества (могут быть плотными или жидкими, в зависимости от метода). Сверху кладут круглые диски с различными антибиотиками. И шпателем или пипеткой наносят исследуемый материал. После этого оставляют, и ждут пока посев прорастет.
Если посев пророс, то для определения чувствительности смотрят на пятна, свободные от бактерий вокруг дисков с антибиотиком.
Если пустого пятна вокруг диска нет - бактерия устойчива к этому антибиотику и он на неё не действует.
Если пустое пятно есть, но небольшое - бактерия частично устойчива к этому антибиотику, и на неё подействуют только его высокие дозы.
Если пустое пятно большое - бактерия полностью чувствительно к антибиотику и он против неё эффективен.
¶ Длительность
Посев на жидких средах (он же Bactec/бактек, более современный и точный) делается до 42 дней.
Указанные сроки - предельные сроки для получения отрицательного результата (посев не пророс)
Если посев прорастает (положительный) - результат может быть намного раньше.
¶ Результаты
Отрицательный - посев не пророс. Причин может быть несколько:
- Если человек уже лечится - лечение действует на бактерию, она потеряла активность и не способна больше размножаться
- Если человек ещё не лечится - он не является бактериовыделителем, и бактерии в окружающую среду не выбрасывает
- Мокрота была собрана плохо или в момент сдачи бактерия в собранную мокроту не попала
Испорченный посев, он же Загрязнение или Контаминация. В мокроту попали другие бактерии и проросли. Микобактерии растут долго, и если на посеве прорастает что-то другое - оно растет значительно быстрее и портит посев. В лаборатории могут как указать какая бактерия проросла, так и не указывать. Если произошло загрязнение - мокроту нужно сдать заново. Причиной могут быть, например, не почищенные перед сбором мокроты зубы.
Положительный - посев пророс, а значит по нему смогли определить чувствительность к антибиотиком. Результат в таком случае выглядит как список антибиотиков, чувствительность к которым проверили в лаборатории и рядом с каждым антибиотиком буква:
- R - если бактерия устойчива к антибиотику (то есть антибиотик на неё не действует)
- I - если бактерия частично устойчива к антибиотику (т.е. на неё будут действовать только высокие дозы этого антибиотика)
- S - если бактерия чувствительна к антибиотику (т.е. антибиотик на неё эффективно действует)
¶ Посев на плотных средах
Во всем кроме длительности аналогичен Посеву на жидких средах Bactec.
Bactec более современный анализ, однако посев на плотных средах продолжает активно применяться из-за большой распространенности и доступности реагентов.
¶ Как делают
см. Посев на жидких средах Bactec
¶ Длительность
Посев на плотных средах делается до 3 месяцев.
3 месяца это предельный срок для получения отрицательного результата (посев не пророс)
Если посев прорастает (положительный) - результат может быть намного раньше.
¶ Результаты
см. Посев на жидких средах Bactec
¶ Молекулярно-генетические исследования
¶ ПЦР/ДНК
Полимеразная цепная реакция - очень чувствительный метод позволяющий находить ДНК бактерий в исследуемом материале.
¶ Как делают
Какой-то сложный лабораторный метод требующий сложного оборудования. Принцип работы ПЦР можно погуглить. Применяется этот метод не только при диагностике туберкулеза, но рассматриваем здесь мы его только применительно к туберкулезу.
¶ Длительность
Делается быстро, результат может быть уже в день сдачи (как правило в лаборатории он делается значительно быстрей, чем уходит времени на то, чтобы доставить образец в лабораторию и получить информацию из лаборатории о результате).
¶ Результаты
Положительный - ДНК микобактерии туберкулеза обнаружены. У человека подтвержденно туберкулез. При этом положительный результат не значит, что человек выделяет микобактерию в окружающую среду.
Отрицательный - ДНК микобактерии туберкулеза не обнаружены. Аналогично микроскопии, отрицательный ПЦР не значит что у человека нет туберкулеза или бактериовыделения. В таком случае нужно рассматривать другие исследования в комплексе.
Не имеет смысла делать ПЦР тест на микобактерию в крови - в крови микобактерии туберкулеза обнаруживаются очень редко, и отрицательный ПЦР крови может быть даже у бактериовыделителя с активным туберкулезом
¶ GeneXpert
Разновидность ПЦР теста, которая позволяет обнаружить микобактерию в исследуемом образце, и определить её чувствительность к Рифампицину. Что ещё важнее - позволяет определить чувствительность к рифампицину даже у людей без бактериовыделения.
¶ Как делают
Аналогично ПЦР
¶ Длительность
Аналогично ПЦР, очень быстро, возможно в течение дня.
¶ Результаты
Отрицательный - аналогично ПЦР.
Положительный, чувствителен к R - микобактерия туберкулеза обнаружена, чувствительна к Рифампицину.
Положительный, устойчив к R - микобактерия туберкулеза обнаружена, устойчива к Рифампицину. У большинства людей с устойчивостью к рифампицину (выше 70%), есть и устойчивость к изониазиду. При таком результате обычно человека начинают лечить по схеме лечения МЛУ, и предполагают что у человека МЛУ (надеясь что посев прорастет, и удастся установить точный список устойчивостей).
¶ Амплитуб (Синтол)
АМПЛИТУБ - это российская система ДНК-тестирования созданная компанией Синтол, которая используется для определения чувствительности микобактерий туберкулеза к рифампицину, изониазиду, этамбутолу, фторхинолонам.
Система помогает врачам быстро выявить наличие лекарственной устойчивости у микобактерий. Применяется далеко не во всех регионах и не очень распространена.
¶ Как делают
Для проведения теста СИНТОЛ используются образцы мокроты или тканей пациента, которые подвергаются ПЦР (полимеразной цепной реакции) с использованием специфических маркеров, позволяющих определить чувствительность микобактерий к антибиотикам. Результаты теста позволяют определить, насколько микобактерии чувствительны к различным лекарствам, используемым при лечении туберкулеза.
¶ Длительность
Результаты теста СИНТОЛ обычно доступны в течение нескольких дней после забора образцов мокроты или тканей пациента. Время может варьироваться в зависимости от лаборатории и загруженности.
¶ Результаты
Положительный, обнаружены мутации, указывающие на устойчивость микобактерий к одному или нескольким антибиотикам.
Врач может использовать эту информацию для выбора соответствующего лечения, основываясь на профиле чувствительности микобактерий.
Положительный, не обнаружены мутации, связанные с устойчивостью микобактерий к антибиотикам. Это может указывать на то, что микобактерии чувствительны к стандартному лечению туберкулеза.
Отрицательный - ДНК микобактерий туберкулеза не обнаружены.
Важно отметить, что тест Амплитуб не заменяет другие методы диагностики туберкулеза, такие как рентген, микроскопия мокроты, ПЦР и посев мокроты. Для подтверждения диагноза и определения наиболее эффективного лечения рекомендуется проводить комплексное обследование пациента.
¶ Иммунодиагностические исследования
¶ Диаскинтест
Иммунологический тест, при котором в кожу вводятся белковые аллергены (антигены) для выявления иммунного (интерферонного) ответа организма. Если ответ положительный, то, следовательно, иммунная система человека знакома с этими белковыми аллергенами. Это говорит о том, что человек либо инфицирован, либо находится в активной стадии болезни.
¶ Как делают
Подкожная проба - препарат осторожно вводится под кожу руки.
¶ Длительность
72 часа.
Обычно делают в понедельник (и оценивают в четверг) или в пятницу (и оценивают в понедельник).
¶ Результаты
Оценивать результат должен только специалист, неподготовленный человек не сможет правильно интерпретировать результат.
Оценивать результаты имеет смысл только через 72 часа.
С пробой может происходить всё что угодно в течение 3х дней, важно именно её состояние через 72 часа.
Отрицательный - из видимых признаков нормой (т. е. диаскин тест отрицателен) считается:
- след от укола;
- возможный 1-2-миллиметровый синяк на месте укола;
- бесцветное уплотнение диаметром не более 1 см в месте постановки пробы («пуговка», «лимонная корочка»).
Отрицательный результат не является доказательством отсутствия у человека туберкулеза. В случае если предполагается диагноз туберкулез - должны быть проведены дополнительные исследования (рентген, микроскопия мокроты, пцр, посев) для исключения диагноза. Решение в таком случае принимается врачебной комиссией.
Ложноположительный - наличие покраснения без образования папулы. При ложноположительном диаскинтесте человек должен быть направлен на дальнейшую консультацию в противотуберкулезный диспансер, где он сдает дополнительные анализы, флюорографию, а также проходит повторный диаскин тест через 2 мес.
Положительный - иммунитет человека сталкивался с микобактерией туберкулеза. Положительный результат не означает, что человек болен туберкулезом - должны быть проведены дополнительные исследования (рентген, микроскопия мокроты, пцр, посев) для подтверждения диагноза. В случае если диаскинтест положительный, но у человека не обнаружены изменения на снимках (рентген, КТ) ни в легких, ни в других органах, может быть поставлен диагноз Латентная Туберкулезная Инфекция - то есть человек инфицирован микобактериями туберкулеза, но не болен туберкулезом. В таком случае может назначаться профилактика.
¶ Манту
Манту (проба Манту) - это кожный тест, используемый для выявления иммунного ответа на белки микобактерий туберкулеза. Он показывает, сталкивалась ли иммунная система человека с микобактериями туберкулеза.
¶ Как делают
Тест Манту выполняется путем введения небольшого количества туберкулина (очищенного белка микобактерий туберкулеза) под кожу предплечья пациента.
¶ Длительность
Результаты теста Манту оцениваются через 72 часа после введения туберкулина. Важно, чтобы результаты оценивал опытный специалист, так как неподготовленный человек может неправильно интерпретировать результаты.
¶ Результаты
В целом - аналогично Диаскинтесту. Положительный результат не означает наличия туберкулеза, а может свительствовать о наличии ЛТИ, отрицательный результат не означает что туберкулёза нет. В отличие от Диаскинтеста реагирует на БЦЖ.
Для точной установки диагноза нужны снимки и сбор анамнеза.
Рекомендована следующая интерпретация реакций на пробу Манту:
- отрицательная (полное отсутствие инфильтрата-папулы и гиперемии; уколочная
реакция 0 – 1 мм); - сомнительная (инфильтрат-папула 2 – 4 мм или только гиперемия любого размера без
инфильтрата); - положительная (инфильтрат-папула диаметром 5 мм и более).
Положительные реакции на пробу Манту в свою очередь рекомендовано подразделять на:
- слабоположительные (папула 5 – 9 мм);
- средней интенсивности – умеренные (папула 10 – 14 мм);
- выраженные (папула 15 – 16 мм);
- гиперергические (у детей и подростков папула 17 мм и более, у взрослых папула 21 мм и более; или папула любого размера при наличии везикуло-некротической реакции, лимфангоита, отсевов).
¶ T-SPOT
T-SPOT (T-SPOT.TB) - это кровяной тест, основанный на анализе интерферон-гамма, выпускаемого Т-лимфоцитами в ответ на стимуляцию специфическими антигенами микобактерий туберкулеза. Тест помогает определить, был ли организм человека подвержен микобактериям туберкулеза.
¶ Как делают
Из вены пациента берут кровь, которая затем исследуется в лаборатории. В процессе анализа крови Т-лимфоциты стимулируются специфическими антигенами микобактерий туберкулеза, и количество вырабатываемого ими интерферона-гамма измеряется.
¶ Длительность
Результаты T-SPOT теста обычно доступны в течение 1-3 рабочих дней.
¶ Результаты
Положительный - иммунная система человека сталкивалась с микобактериями туберкулеза. Это не означает, что пациент болен туберкулезом. Для подтверждения диагноза требуются дополнительные исследования, такие как рентгенография, микроскопия мокроты, ПЦР и посев мокроты.
Отрицательный - иммунная система человека, вероятно, не сталкивалась с микобактериями туберкулеза. Отрицательный результат T-SPOT не исключает полностью возможность наличия туберкулеза, и в определенных случаях могут потребоваться дополнительные исследования.
¶ Квантифероновый тест
Квантифероновый тест (QuantiFERON-TB Gold, QFT) - это кровяной тест, который используется для определения инфекции микобактерией туберкулеза. В отличие от теста Манту, этот тест не вызывает ложноположительных результатов из-за прививки БЦЖ или контакта с другими нетуберкулезными микобактериями.
¶ Как делают
Для проведения квантиферонового теста врач забирает кровь пациента, которая затем анализируется в лаборатории. В ходе анализа определяется уровень интерферона-гамма, вырабатываемого иммунными клетками в ответ на стимуляцию антигенами микобактерии туберкулеза.
¶ Длительность
Результаты квантиферонового теста обычно доступны в течение 24-48 часов после забора крови.
¶ Результаты
Положительный - высокий уровень интерферона-гамма указывает на то, что иммунная система человека сталкивалась с микобактериями туберкулеза. Положительный квантифероновый тест не означает, что человек болен туберкулезом. Для подтверждения диагноза могут потребоваться дополнительные исследования, такие как рентген, микроскопия мокроты, ПЦР и посев мокроты.
Отрицательный - низкий уровень интерферона-гамма свидетельствует о том, что иммунная система человека, вероятно, не сталкивалась с микобактериями туберкулеза. Отрицательный результат квантиферонового теста уменьшает вероятность наличия туберкулеза, но не исключает ее полностью, особенно при наличии симптомов или других подозрительных результатов исследований.