¶ Методы лучевого исследования туберкулёза: дозы, нормы и информативность снимков
- Про излучение, нормы и риски
- Про информативность снимков
- Про оценку динамики лечения
- Флюорография
- Рентген
- КТ/МСКТ
- Сколько хранятся снимки?
- Как скопировать с диска и залить в облако
- Источники
¶ Про излучение, нормы и риски
Важно понимать, что ни одно из описанных рентгенологических исследований не может повлиять на ваше здоровье сразу после исследования.
Когда говорят о вреде излучения - в первую очередь имеют в виду не прямой вред, а увеличение рисков (вероятности) развития онкологии.
К примеру есть большое исследование опубликованное в журнале Lancet в котором приняли участие 658752 человек, которым в возрасте до 22 лет сделали хотя бы 1 КТ шеи или головы. В течение 5 лет наблюдений рак мозга был обнаружен у 165 человек, т.е. у 0.025% от исследованных. Это исследование является наверное самым крупным на эту тему, и оно доказало наличие статистически значимой зависимости между КТ и увеличением риска рака мозга, вероятность опухолей мозга увеличилась на 27%, а глиомы на 11% (по сравнению с обычным риском человека, не проходившего КТ). Но посмотрим на этот риск (даже с учетом увеличения из-за КТ) - 0.025% за 5 лет. Например риск погибнуть в ДТП в России в период с 2017 по 2021 составлял примерно 0.06%, то есть в 2.5 раза выше, чем получить рак мозга из-за КТ.
К сожалению точных данных о зависимости риска от дозы облучения нет, но можно говорить о том что чем выше доза, тем выше риск. Всегда, когда врачи говорят о вреде КТ/Рентгена - они имеют в виду увеличение РИСКА онкологических заболеваний, которому и без того подвержены все люди на земле.
В подавляющем большинстве случаев риск умереть от заболевания/травмы не обнаруженного из-за отказа от рентгенологического исследования в несколько тысяч раз превышает риск от повышения вероятности заболеть онкологическим заболеванием.
Но увеличение риска все-таки наблюдается, а значит не стоит делать такие исследования (особенно КТ) бездумно и “на всякий случай”. Всегда нужно соотносить риск и пользу.
Теперь о конкретных цифрах. В медицине дозы облучения измеряются в миллиЗивертах (мЗв). В 1 Зиверте - 1000 мЗв.
- 1 мЗв - максимально допустимая эффективная доза для обычного человека в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 5 мЗв в год
- 20 мЗв - максимально допустимая эффективная доза для врача-рентгенолога в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 50 мЗв в год
- Эффективная доза для персонала не должна превышать за период трудовой деятельности (50 лет) - 1000 мЗв, а для населения за период жизни (70 лет) - 70 мЗв. Началом периодов считается 1 января 2000 года. [1]
- ~3 мЗв - естественный радиационный фон (от стен и земли) в год (не учитывается при подсчете максимальных доз в год, примерно такую дозу получает любой человек живущий на Земле)
- 1 Зв (1000 мЗв) - легкая степень лучевой болезни, при условии что вся доза получена единомоментно. Если получить такую же дозу, например, в течение недели - симптомов лучевой болезни не будет.
- 3-5 Зв (3000 - 5000 мЗв) - при получении единомоментно, можно выжить во время чернобыльской катастрофы, получив значимое повреждение костного мозга
Первый пункт описывает норму для здорового человека.
Второй и третий - норму для врачей рентгенологов, причем это нормы для людей, которые всю жизнь работают с излучением.
То есть такие показатели признаны относительно безопасными для них.
Нормы же для пациентов описаны в НРБ-99[2]
5.4.1. Радиационная защита пациентов при медицинском облучении должна быть основана на необходимости получения полезной диагностической информации и/или терапевтического эффекта от соответствующих медицинских процедур при наименьших возможных уровнях облучения. При этом не устанавливаются пределы доз для пациентов, но применяются принципы обоснования назначения медицинских процедур и оптимизации защиты пациентов.
К примеру КТ грудной клетки даёт дозу где-то в 2.5 - 5 мЗв, это довольно много, и КТ “просто так” (если это не обосновано контролем течения активного ТБ процесса, или другим заболеванием) делать не стоит.
Обычная флюрография дает дозу в 0.3-0.8 мЗв. Но цифровая флюрография в 10 раз меньше - 0.05-0.08 мЗв.
Обычный ренгтен грудной клетки 0.1-0.3 мЗв, а цифровой рентген опять же в 10 раз меньше - 0.01-0.03 мЗв.
В итоге, чтобы достичь хотя бы предельно допустимой среднегодовой дозы для персонала, нужно за год сделать 3-6 КТ грудной клетки или 25-60 обычных флюрографий, или 66-200 обычных рентгенов грудной клетки, или 250-600 цифровых флюрографий, или 660-2000 цифровых рентгенов грудной клетки.
Это уже не говоря о том, что персоналу допускается достигать значений полученной дозы 50мЗв в год (но в последующие 4 года, они должны получить не более ещё 50мзв, так чтобы за 5 лет получилось не более 100мЗв).
Подбивая итог по этой вступительной части:
- Риску развития онкологических заболеваний подвержен любой человек, но этот риск довольно низок
- Рентгенологические исследования могут увеличивать этот риск и чем выше доза облучения - тем выше риск
- Современные аппараты позволяют значительно снизить получаемую дозу
- Врачи при назначении рентгенологических исследований всегда руководствуются соотношением Вред-Польза, и польза от назначенного врачом исследования всегда многократно превышает возможный вред в виде увеличения риска развития онкологических заболеваний.
- Бездумно проводить такие исследования (особенно КТ) “на всякий случай” не стоит, но если это делается для контроля развития и/или успешности лечения такого заболевания как ТБ, и особенно если исследование назначено врачом - польза от исследования значительно превышает гипотетический вред.
¶ Про информативность снимков
Вытяните все пальцы руки, поверните руку ладонью от себя, посветите на неё фонариком и посмотрите на отбрасываемую тень. По тени вы видите форму ладони, видите отдельные пальцы, но не знаете ничего о толщине ладони, не видите ногтей, вен выступающих под поверхностью кожи и складок кожи в районе суставов. Если повернуть руку ребром ладони от себя - будет понятна толщина ладони, но не будет информации о количестве пальцев, или форме ладони.
Или, например, тень от монетки повернутой ребром к источнику света будет выглядеть как небольшая полоска, а тень от монеты повернутой аверсом (лицевой частью) - будет выглядеть как круг. При этом если у нас есть тень только аверса - за этой монеткой может находиться ещё одна, размером меньше, но по тени аверса мы об этом не узнаем, одна монета будет закрывать другую.
Примерно так же происходит и с обычным рентгеновским снимком. Как и тень, снимок это проекция ваших легких на плоскость (только в отличие от света, рентгеновские лучи проходят сквозь ткани, поэтому мы видим “содержимое” легких). Мы можем увидеть многие детали, но часть деталей неизбежно потеряем.
Если у нас будет 2 снимка во фронтальной и боковой проекции (рентгенологи обычно используют более правильные названия - корональная и сагиттальная) - информации мы получим больше, но всё равно часть деталей может быть утеряна.
Детали могут теряться как из-за качества самого снимка, так и из-за расположения очагов.
Вернемся к нашим примерам с тенями - возьмите зубочистку и посветите на неё, получите тень в форме полоски. Но если повернуть зубочистку острием к источнику света - её тень будет едва ли заметно, небольшая точка может просто затеряться на фоне пальцев. Так может произойти и с рентгеном в двух проекциях. Очаг может быть незаметен на одной проекции, а на второй проекции его может закрывать сердце, ключица, или другой, более крупный очаг.
Именно поэтому КТ даёт намного больше информации чем все остальные методы сканирования, применяемые при обследовании легких. КТ сканирует легкие со всех сторон, позволяя построить подробную модель, и посмотреть снимок в любой проекции и на любом срезе. КТ практически не оставляет шансов пропустить какой-то очаг, но дает высокую (относительно других методов) лучевую нагрузку.
¶ Про оценку динамики лечения
После начала лечения туберкулёза важно иметь возможность оценить насколько лечение эффективно. Для этого пациенту раз в несколько месяцев (согласно Таблице 2 Приложениz 7 Приказа N109 не реже 1 раза в 2 месяца во время интенсивной фазы, и по показаниям - во время фазы продолжения) делают снимок.
Каждый снимок сопровождается текстовым описанием. Часто пациенты пытаются сравнивать текстовые описания, и приходят в недоумение, а то и тревожатся находя какие-то несоответствия.
Сравнение текстовых описаний снимков как правило бессмысленно, особенно если их описывали разные рентгенологи, или если снимки были сделаны в разных местах. Сравнивать описания снимков разных типов (КТ и рентгена например) особенно бессмысленно
При оценке динамики лечения важно чтобы сделанные снимки были одного типа: практически невозможно сравнить КТ с рентгеном, или рентген с флюрографией. Разные методы снимков дают очень разную информацию, и достоверно оценить динамику лечения в таком случае невозможно.
В некоторых случаях может быть затруднительно даже сравнить КТ сделанное на разных аппаратах (из-за разной толщины срезов и разрешающей способности аппарата).
Поэтому для качественной оценки динамики лечения по снимкам важно следующее:
- Все снимки должны быть одного типа. Лучше всего если это будет КТ - оно наиболее информативно. Если до начала лечения вам делали только рентген - то динамику нужно оценивать по рентгену. Если КТ - то по КТ.
- Крайне желательно делать снимки в одном месте. В таком случае в этом месте будут сохранены все ваши предыдущие снимки и врач-рентгенолог сможет сравнить предыдущие снимки с новыми и по ним оценить динамику.
- Если вы делаете снимок в другом месте, предоставьте туда свои предыдущие снимки в электронном виде (чаще всего на диске).
- Не занимайтесь сравнением текстовых описаний снимков - в подавляющем большинстве случаев это бессмысленно. Даже врач-рентгенолог не сможет сравнить два снимка только по текстовому описанию. Ему нужны будут оба снимка в электронном виде.
Если выполнены все условия, а у врача был доступ к предыдущим снимками - то в текстовом описании в заключении вы увидите запись примерно с такой с формулировкой “По сравнению с предыдущим исследованием от такого-то числа …”. Это означает что производилось сравнение снимков и получилось оценить динамику.
Также заметим, что в некоторых случаях вы можете увидеть в заключении что “динамики нет”. Прежде чем расстраивать прочитайте пост Ольги Олеговны Винокуровой на эту тему
Дальше рассмотрим доступные методы диагностики. Все приведенные ниже дозы справедливы для исследования Органов Грудной Клетки. Исследование других частей тела может давать другие дозы.
¶ Флюорография
ФЛГ - самый распространенный метод обнаружения туберкулеза
¶ Информативность
Информативность как флюорографии, как и других методов лучевой диагностики сильно зависит от самого аппарата.
Хороший современный аппарат цифровой ФЛГ может давать снимки более высокого качества чем необслуженный рентген возрастом в 50 лет. Но если это не учитывать, при прочих равных - ФЛГ это наименее информативный метод диагностики.
ФЛГ в первую очередь применяется для скрининга, т.е. массовой диагностики населения с целью обнаружить туберкулез на раннем этапе, и со своей задачей успешно справляется.
Но во многих случаях флюрографии оказывается недостаточно для обнаружения изменений в легких.
Флюрография как правило делается в одной проекции, а в отдельных случаях туберкулезные изменения могут “прятаться” за тенью сердца, за ребром, за ключицей.
Если есть подозрения на туберкулез - нужно делать другие исследования.
¶ Доза
Обычный аппарат: 0.3-0.8 мЗв
Цифровой аппарат: 0.05-0.08 мЗв
¶ Рентген
Более информативное исследование. Может применяться как для постановки диагноза, так и и для контроля динамики лечения.
¶ Информативность
Информативность в общем случае выше чем у ФЛГ.
Часто имеет смысл сделать рентген в двух проекциях, чтобы гарантированно охватить весь объём легких со всех сторон.
Всё ещё проигрывает информативности КТ.
Можно не увидеть мелкие очаги.
ВАЖНО: Если вы собираетесь сделать КТ/Рентген в месте, в котором раньше не делали - лучше взять с собой все ваши КТ/Рентгены с собой и дать их врачу рентгенологу, который будет описывать новый снимок. В лечение ТБ важна не столько текущая картина в легких, сколько то, как она изменилась по сравнению с прошлым снимком. В описании снимка при этом будет запись вида “по сравнению со снимком от такого-то числа: описание”
¶ Доза
Обычный аппарат: 0.1-0.3 мЗв
Цифровой аппарат: 0.01-0.03 мЗв
¶ КТ/МСКТ
Компьютерная томография, она же Мультиспиральная Компьютерная Томография (чаще всего под КТ имеется ввиду именно МСКТ).
¶ Информативность
Наиболее информативное исследование. Если ФЛГ и Рентген это по факту просто фотографии легких в особом диапазоне, то МСКТ - это сканирование легких со всех сторон с послойным построением их полной 3D модели. Результаты КТ могут быть напечатаны на пленке, и к ним будет приложено словесное описание, однако в таком виде КТ слабоинформативно. Для любого врача ценность будет представлять не описание, а сами снимки, полноценно просмотреть их можно только на компьютере. Поэтому стоит обязательно просить записать результат на диск (в большинстве мест возможен только этот вариант, но в некоторых “снимки” могут отравить на почту или записать на флешку).
Качество “снимков” также зависит от аппарата и толщины срезов, но любое КТ во много раз информативнее Рентгена
ВАЖНО: Если вы уже лечитесь, и хотите получить от другого врача второе мнение о ходе вашего лечения - ему нужно предоставить все ваши КТ. На одиночном КТ можно увидеть очаги, но для того чтобы оценить успешно ли идет лечение - нужно сравнить более ранее КТ с новым. Так можно увидеть как изменилась картина в легких. Туберкулез редко проходит бесследно, и редко когда все изменения в легких уходят полностью.
ВАЖНО: Если вы собираетесь сделать КТ/Рентген в месте, в котором раньше не делали - лучше взять с собой все ваши КТ/Рентгены с собой и дать их врачу рентгенологу, который будет описывать новый снимок. В лечение ТБ важна не столько текущая картина в легких, сколько то, как она изменилась по сравнению с прошлым снимком. В описании снимка при этом будет запись вида “по сравнению со снимком от такого-то числа: описание”
¶ Доза
2.5 - 12 мЗв в зависимости от аппарата
¶ Сколько хранятся снимки?
Согласно приказу Приказу Минздрава от 9 июня 2020 года N 560н “Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований”:
Срок хранения изображений, полученных при проведении рентгенологического исследования составляет 2 года при отсутствии патологии и 5 лет для изображений, отражающих патологические изменения. Изображения, выполненные пациентам детского возраста, при наличии патологических изменений хранятся 10 лет.
При этом к рентгенологическим исследованиям относятся:
- общая рентгенодиагностика;
- рентгенологическое исследование легких (флюорография);
- рентгенологическое исследование молочных желез (маммография);
- рентгенологическое исследование зубочелюстной системы;
- рентгеновское компьютерно-томографическое исследование;
- магнитно-резонансное исследование;
- рентгенологическое исследование костной системы (рентгеновская остеоденситометрия);
- комбинированные (совмещенные) с рентгеновскими компьютерно-томографическими исследованиями и магнитно-резонансными исследованиями радиологические исследования, в части проведения и описания рентгенологического исследования;
- интервенционные вмешательства под рентгенологическим контролем, под контролем рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии (фистулография, проктография, цистография, артрография и иное), проведение биопсии (тонкоигольная аспирационная биопсия, толстоигольная кор-биопсия) органов и тканей различных локализаций под компьютерно-томографическим и магнитно-резонансно-томографическим контролем.
¶ Как скопировать с диска и залить в облако
Иногда возникает необходимость отправить КТ врачу для консультации, или сохранить КТ у себя.
Если у вас есть несколько КТ - лучше отправить их врачу все, чтобы он мог оценить динамику.
¶ Копируем КТ с диска на компьютер
- Вставляем диск с КТ в дисковод. Если дисковода нет - можно обратиться в копицентр/интернет кафе или купить внешний дисковод (он же внешний оптический привод, стоит около 1500-2000р)
- Открываем диск. Нам нужно найти на нём папку DICOM, именно в ней содержатся снимки. На диске могут быть и другие файлы, как правило это файлы программы для просмотра КТ. Врачам они не нужны, как правило у них есть свои программы для просмотра.
- Правой кнопкой мыши (ПКМ) щелкаем по папке DICOM - Копировать.
- На Рабочем столе щелкаем ПКМ - Вставить. Ждем пока закончится копирование.
- Щелкаем ПКМ по папке DICOM на Рабочем столе - Отправить - Сжатая Zip-папка. Ждем пока процесс закончится
- Щелкаем по названию появившегося zip-файла - и переименовываем как удобно.
- Если КТ несколько - повторяем для всех дисков.
¶ Копируем файл получившийся ранее в облако
Если у вас телефон на Аndroid - вероятно у вас есть аккаунт Google и можно воспользоваться Google Диском
- Переносим файл на диск. Ждем загрузки.
- Щелкаем по нему Правой кнопкой мыши - Получить ссылку
- Щелкаем по надписи Доступ Ограничен - выбираем вариант Все, у кого есть ссылка
- Жмем на кнопку Копировать ссылку и отправляем ссылку врачу.
¶ Источники
Федеральный закон №3-ФЗ от 09.01.1996
Приказ Минздрава РФ от 9 июня 2020 года N 560н “Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований”