¶ Постановка диагноза туберкулёз и возможные сложности
Постановка диагноза “Туберкулез” может быть значительно осложнена.
Чаще всего путь к правильному диагнозу начинается со снимков (рентген или ФЛГ).
В разделе Лучевая Диагностика мы уже объяснили, почему разные методы исследования имеют разную информативность. В дополнение к этому стоит сказать, что любой из методов лучевого исследования показывает только изменения в легких, а не диагноз. Да, некоторые болезни имеют характерные особенности, и туберкулез в их числе, и в некоторых случаях даже рентгенолог может с большой уверенностью “поставить диагноз по снимку”, и предположить туберкулез. В некоторых, но далеко не во всех.
Хоть туберкулез и одна болезнь, но в легких он может проявлять себя очень по-разному, и может быть похож на пяток-десяток других заболеваний.
Требуется так называемая дифференциальная диагностика - процесс определения, какое заболевание вызывает симптомы. В таком случае врач собирает анамнез, назначает анализы, изучает снимки и пытается найти доказательства говорящие в пользу того или иного заболевания. К сожалению, для туберкулёза не существует какого-то одного анализа, который мог бы точно его подтвердить или опровергнуть в ситуациях когда диагноз оказывается под вопросом. Есть ситуации, в которых диагноз туберкулёз можно поставить или исключить с крайне большой степенью уверенности, но есть и другие ситуации, в которых требуется провести большое количество исследований. Интерпретацией результатов исследований обязательно должен заниматься врач и/или врачебная комиссия, потому что только у них хватит знаний и квалификации правильно интерпретировать полученные данные.
Здесь мы рассмотрим случаи легочного туберкулеза, внелегочный туберкулез встречается значительно реже (туберкулез может поразить любой орган человеческого тела, но чаще всего поражает именно легкие).
В ситуации, когда один из анализов оказывается положительным - при наличии соответствующих изменений на снимке врач может с крайне большой степенью уверенности поставить диагноз Туберкулез. Однако в некоторых случаях все анализы могут оказаться отрицательными, а на снимках будут изменения.
На этой странице мы не ставим целью рассмотреть все возможные варианты (этим в каждом случае должны заниматься врачи и только они), но постараемся рассмотреть наиболее частые вопросы с которыми встречаемся.
¶ Пневмония
У многих людей с ТБ постановка диагноза начиналась с диагноза пневмония.
По снимкам бактериальная пневмония может быть очень похожа на ТБ.
Настолько похожа, что в Клинических Рекомендациях даже есть блок-схема алгоритма действия врача при обнаружении пневмонии с подозрением на ТБ:
Вкратце этот алгоритм можно описать примерно так:
- Увидели изменения на снимках похожие на бактериальную пневмонию или ТБ
- Провели анализы
- Если анализы туберкулез не подтвердили - пробуем лечить пациента антибиотиками (исключая рифампицин, фторхинолоны, и аминогликозиды, т.е антибиотики с противотуберкулезным эффектом) в течение 2 недель.
- Повторяем анализы и снимок. Если все хорошо или стало лучше - значит была пневмония и её вылечили. Если лучше не стало или стало хуже - значит возможно ТБ, направляем в диспансер и глубоко обследуем.
Этот алгоритм часто вызывает вопросы у пациентов, и нередко доводится слышать “Да меня неправильно лечили 2 недели, думали пневмония, а оказался туберкулез”. К сожалению иногда это единственный способ подтвердить туберкулез на ранних стадиях, когда бактериовыделения нет, и никаких других подтверждений ТБ найти не удается.
¶ Туберкулёз
¶ Симптомы
Любой кто пытался гуглить “Туберкулёз симптомы”, получал в результате примерно такой список
- Незначительное повышение температуры тела по вечерам
- Общая слабость и быстрая утомляемость, повышенная потливость
- Снижение аппетита, потеря веса
- Кашель более 2-3 недель
- Боль в грудной клетке более 3 недель
- Кровохарканье
Да, такие симптомы действительно характерны для туберкулёза, однако абсолютно не обязательно что они будут, особенно на ранних этапах. К примеру с кровохарканьем сталкивается далеко не каждый пациент, кровохарканье может возникать при наличии распада в легких, но не обязательно возникнет.
Автор этих строк обнаружил туберкулёз когда заболел COVID-19. На КТ увидели гигантскую каверну сложной формы 6см * 4см * 3см.
При этом первый эпизод кровохарканья случился как раз вместе с заболеванием COVID-19, а флюрография всего за 15 месяцев до постановки диагноза не обнаружила никаких изменений. Симптомы тоже себя не проявляли, кашля не было до заболевания ковидом, болей в грудной клетке тоже, а температура держалась в районе 36.8-36.9. У многих людей, у кого обнаруживали туберкулез он проходил почти бессимптомно, а те симптомы которые проявлялись - не вызывали беспокойства (кто из нас не устаёт на работе).
Врачи говорят что туберкулёз, это заболевание при котором “мало слышно, но много видно”, имея в виду что слушая пациента даже с запущенным туберкулёзом стетоскопом - можно не услышать ничего аномального, а на снимках в этот момент будут множественные очаги.
Автора этих строк с огромной каверной, уже после получения заключения на КТ “подозрение на туберкулёз” обслушал и обстучал врач-терапевт, дав заключение “На 95% уверен что никакого туберкулёза у тебя нет” (заключение КТ врач не видел, знал только с моих слов).
Если вы подозреваете у себя туберкулез - обратитесь к врачу. Врач направит вас на обследование в диспансере (включающее снимки и различные анализы)
Туберкулез невозможно поставить или опровергнуть по результатам одного анализа. Только врач или врачебная комиссия достаточно компетентны, чтобы правильно интерпретировать результат обследования.
Не занимайтесь самодиагностикой.
Теперь попробуем разобраться какой туберкулёз легких вообще бывает.
Сам диагноз обычно записывается фразой из нескольких слов, каждое из которых классифицирует туберкулёз по одному из признаков.
Их и рассмотрим дальше.
¶ Классификация
¶ По типу повреждений в легких
В Российский фтизиатрии существует целая система классификация разных видов туберкулёза, которая направлена на то, чтобы примерно объяснить как выглядят и как расположены туберкулезные очаги в легких пациента.
Тем не менее даже поставленный диагноз слабо объясняет размеры и объем поражения легких, и для пациента нет особой разницы, какой именно вид туберкулёза у него, важно что есть очаги, и важна их динамика - то есть как как очаги меняются с течением времени в ходе лечения.
Однако мы попробуем описать термины с которыми вы можете столкнуться (никакой научности, всё “на пальцах”).
- Очаг - туберкулёзное поражение состоящее из казеоза (результата деятельности МБТ) размером от нескольких миллиметров до 1 сантиметра
- Инфильтрат - скопление нескольких очагов. Инфильтрат может превратиться в каверну, туберкулёму, кальцинат, рассосаться бесследно или с образованием фиброза.
- Каверна (полость распада) - cо временем содержимое инфильтрата “расплавляется”, становится жидким, и если к инфильтрату подходит бронх - жидкое содержимое может по бронху выйти в окружающую среду. В инфильтрате при этом остается полость.
- Туберкулёма - один из исходов туберкулёза. Округлое образование с плотными стенками. Бывают разных видов, в зависимости от вида и размера может быть показано хирургическое вмешательство.
- Кальцинат (или петрификат( - ещё один исход туберкулёза, более благоприятный. Это участок пораженной легочной ткани или внутригрудного лимфатического узла, окруженный капсулой из солей кальция. Кальцинаты могут обнаруживаться на снимках как результат самоизлечения от туберкулеза.
¶ По фазе процесса
Глобально можно выделить 2 группы фаз - когда состояние процесса в легких ухудшается, и когда улучшается (то есть пациент идёт на поправку):
- Ухудшение: инфильтрация, распад, обсеменение
- Улучшение: рассасывания, уплотнение, рубцевания, обызвествления
¶ По наличию бактериовыделения
- с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+)
- без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-)
¶ По чувствительности к противотуберкулёзным препаратам
Микобактерии в организме человека довольно сложно убить, именно поэтому лечение туберкулёза такое долгое и состоит из сразу нескольких препаратов.
Другой причиной использования сразу нескольких препаратов является способность микобактерии (как и других бактерий впрочем) адаптироваться к препарату и вырабатывать к нему устойчивость, т.е. препарат перестает действовать на бактерию. При непрерывном правильно подобранном лечении такого обычно не происходит, но в некоторых случаях лечение прерывается (по вине пациента, или по медицинским показаниям) и получается бактерия устойчивая к нескольким препаратам. В таким случае лечение приходится менять, и оно может занимать больше времени.
Выделяют следующие виды:
- Устойчивость к изониазиду – это лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза к изониазиду независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом определения лекарственной чувствительности
- Устойчивость к рифампицину – это лекарственная устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом определения лекарственной чувствительности
- МЛУ (Множественная лекарственная устойчивость)
- пре-ШЛУ (Пре-широкая лекарственная устойчивость)
- ШЛУ (Широкая лекарственная устойчивость)
¶ Примеры
- Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ+.
В верхней доле правого легкого образовались специфические изменения, связанные с туберкулезным процессом.
“Фиброзно-кавернозный” означает, что это может быть образование полостей (каверн), окруженных фиброзными тканями.
“Фаза инфильтрации” указывает на то, что процесс заболевания только начался, и на данном этапе в легочной ткани присутствуют воспалительные изменения, такие как инфильтраты
“МБТ+” означает, что были обнаружены микобактерии туберкулеза и человек является бактериовыделителем
- Инфильтративный туберкулёз левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ-
“Инфильтративный” означает, что в легочной ткани есть инфильтраты
“В фазе распада и обсеменения” указывает на то, что туберкулезные изменения прошли через первоначальную фазу инфильтрации и перешли в стадию более серьезных последствий. В данном случае, это фаза распада, когда ткани легкого начинают разрушаться и образовываются полости. Также происходит обсеменение, когда микобактерии туберкулеза распространяются по организму пациента через кровь и лимфу.
“МБТ-” означает отсутствие бактериовыделения
- Диссеминированный туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+
“Диссеминированный” означает, что туберкулезные измнения распространились по всему объему верхних долей правого и левого легкого.
Фаза инфильтрации и распада указывает на стадию болезни, когда происходит разрушение тканей, образование полостей и некроз (гибель клеток).
“МБТ+” означает, что были обнаружены микобактерии туберкулеза и человек является бактериовыделителем
¶ Шкала установления диагноза
¶ Клинические рекомендации
| Степень | Диагноз | Жалобы | Анамнез | Объективное обследование | Иммунодиагностика | Снимки | Микроскопическое | Культуральное | Молекулярно-генетическое | Гистологическое |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 | отсутствует | + | + | + | - | - | - | - | - | - |
| 1 | вероятный | + | + | + | + | - | - | - | - | - |
| 2 | установленный | + | + | + | + | + | - | - | - | - |
| 3 | верифицированный | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
- 0 - Диагноз отсутствует;
- 1 - Диагноз считается вероятным - имеются клинические признаки, подозрительные на туберкулез, и положительная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или другие положительные результаты исследования уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови;
- 2 - Диагноз считается установленным - имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания, но отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза;
- 3 - Диагноз считается верифицированным - наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе;
¶ Наша версия
В таблице далее мы попробуем охватить больший спектр возможных вариантов.
Таблица не является пособием по самодиагностике и не охватывает всех вариантов.
Диагноз должен ставить врач и/или врачебная комиссия.
Если у вас есть сомнения в компетентности ваших врачей - вы можете обратиться в НИИ
Под положительными снимками мы имеем в виду положительное КТ. В ситуации когда диагноз вызывает сомнения - чаще всего только по КТ можно точно сказать есть изменения в легких или нет. Рентген и флюрография могут быть недостаточно информативными.
Под отрицательными исследованиями мокроты (микроскопическими, культуральными и молекулярно-генетическими) мы подразумеваем что исследовалась не только мокрота, но и смыв взятый при бронхоскопии. В подавляющем большинстве случаев если в мокроте не удалось обнаружить МБТ, но есть изменения на снимках или другие признаки ТБ - назначается бронхоскопия для взятия и исследования смыва из бронхов.
В таблице рассматриваются в большей степени ТБ легких, но она так же частично справедливо и для диагностики внелегочного ТБ
| Возможный диагноз | Бактериовыделение | Жалобы | Анамнез | Объективное обследование | Иммунодиагностика | Снимки | Микроскопическое | Культуральное | Молекулярно-генетическое | Гистологическое |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| не относится к ТБ или МБ | - | + | + | + | - | - | - | - | - | - |
| ЛТИ или внелегочный ТБ | + | + | + | + | + | - | - | - | - | - |
| ТБ бронхов | + | + | + | + | + | - | + | + | + | - |
| ТБ или другой диагноз (обратиться к пульмонологу для дифдиагноза) | - | - | + | + | - | + | - | - | - | - |
| ТБ или Микобактериоз | - | + | + | + | - | + | + | - | - | - |
| Микобактериоз | - | + | + | + | - | + | + | Обнаружены НТМБ | - | - |
| ТБ | + | + | + | + | - | + | + | + | + | - |
| ТБ | + | + | + | + | - | + | - | + | - | - |
| ТБ | + | + | + | + | - | + | + | - | + | - |
| ТБ | - | + | + | + | - | + | - | - | + | - |
| ТБ | - | + | + | + | - | - | - | - | - | + |
| Микобактериоз | - | + | + | + | - | - | - | - | - | Обнаружены НТМБ |