¶ Как можно заболеть туберкулезом и где заразиться
Пожалуй один из главных вопросов, который будоражит умы людей, узнавших что они больны туберкулезом это “Где я заразился туберкулёзом?” и его вариации в лице “Почему именно я?” и “Да как так, болеют же только неблагополучные, я же не такой?”
Дополнительную неясность вносят как бытующие в народе мифы и стереотипы, так и стигматизация болезни, которая не даёт о ней свободно говорить и обсуждать, делая её чем-то постыдным.
На этой страничке мы попробуем объяснить почему “заражение туберкулёзом” не совсем верное словосочетание, пролить свет на то как можно заразиться микобактерией туберкулёза, и разобрать страхи и мифы которые возникают в том числе в пациентской среде.
- Активный туберкулёз, микобактерии туберкулёза и Латентная Туберкулёзная Инфекция
- Мифы и стереотипы
- Человек заболел туберкулёзом, значит он общался с неблагополучными или сам такой
- У меня заболел муж/отец/родственник с которым жили вместе, он был бактериовыделителем. Чтобы снизить риск заболеть - буду драить квартиру c хлоркой каждый день
- Но ведь в стационарах и больницах постоянно моют всё с хлоркой, ставят рециркуляторы и включают ультрафиолетовые лампы
- Микобактерии живут на страницах книг по несколько месяцев, значит от книг можно заболеть
- После того как узнал(а) о туберкулёзе - везде хожу в маске, чтобы не заразиться
¶ Активный туберкулёз, микобактерии туберкулёза и Латентная Туберкулёзная Инфекция
Возьмем определение туберкулеза из Википедии и подробно разберем его
Туберкулёз (от лат. tuberculum — бугорок) — широко распространённое в мире инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое различными видами микобактерий из группы Mycobacterium tuberculosis complex (M. tuberculosis и другими близкородственными видами), или иначе палочками Коха. Туберкулёз обычно поражает лёгкие, реже затрагивая другие органы и системы. Mycobacterium tuberculosis передаётся воздушно-капельным путём при разговоре, кашле и чихании больного. Чаще всего после инфицирования микобактериями заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме (тубинфицированность), но примерно один из десяти случаев скрытой инфекции, в конце концов, переходит в активную форму. Для человека заболевание является социально зависимым.
Итак, туберкулёз вызывается микобактериями туберкулёза (они же МБТ, они же палочки Коха). Микобактерии бывают разными, но именно группа Микобактерий Туберкулёза - вызывает туберкулез, микобактерии других видов вызывают лепру и микобактериозы.
Отсюда и далее важно понять следующее: заражение микобактерией туберкулёза ≠ заболевание туберкулёзом
Инфицирование человека МБТ - это проникновение бактерии в организм. По данным ВОЗ инфицированы МБТ по около четверти населения Земли. Причем есть страны с низким бременем ТБ - в них может быть инфицировано всего 5-10% населения. В России по разным данным МБТ инфицировано около 80% населения страны, с таким же неравномерным распределением в зависимости от региона (где-то процент выше, где-то ниже).
Латентной Туберкулезной Инфекцией (ЛТИ) называется инфицированность МБТ, у неё нет симптомов и заболеванием она не является, но является риском для дальнейшего развития туберкулёза. Из числа людей инфицированных МБТ в течение всей жизни туберкулезом заболеет около 5-10%.
МБТ могут находиться в организме человека, и успешно подавляться его иммунитетом. После попадания в организм человека, в течение 2-8 недель специальные иммунные клетки называемые макрофагами проглатывают и окружают туберкулезные палочки. Эти клетки образуют барьерную оболочку, называемую гранулема, которая удерживает бактерии под контролем (ЛТИ)
Однако иногда иммунитет может не справиться (из-за сильного ослабления иммунитета или из-за большого количества бактерий попавших в организм в результате длительного тесного контакта с бактериовыделителем), и палочки могут перейти из подавленного/спящего состояния в активное, целостность гранулёмы может нарушиться, и палочки начнут размножаться, вызывая изменения тканей (легких, в случае легочного туберкулёза, или других органов для случаев внелегочного туберкулеза, которые встречаются значительно реже), что и называется туберкулёзом или активным туберкулезом.
Таким образом подводим итог:
- Латентной Туберкулёзной Инфекцией (ЛТИ) или латентной формой туберкулёза называется зараженность человека МБТ без повреждений в легких или других органах
- Активным туберкулёзом (или просто туберкулёзом) называется состояние при котором МБТ в организме человека с ЛТИ начали активно размножаться и вызывать повреждения легких или других органов.
¶ Как передаётся туберкулёз
В Российских клинических рекомендациях описано целых 5 путей передачи микобактерий туберкулеза:
- воздушно-капельный (доминирующий) путь: при кашле, чихании, громком разговоре, пении, т.е. при любом форсированном выдыхании
- воздушно-пылевой путь: МБТ накапливаются в пыли помещений, в которых находился или находится пациент с туберкулезом в течение длительного времени
- алиментарный путь: МБТ, находящиеся в молоке, молочных продуктах, мясе животных, больных туберкулезом, могут стать причиной инфицирования и заболевания, особенно в детском возрасте
- контактный путь: МБТ могут накапливаться на предметах, которые использует больной туберкулезом
- внутриутробный путь: заражение происходит при поражении туберкулезом плаценты. Такой путь заражения туберкулезом встречается крайне редко
Однако если рассматривать другие (не менее надежные) источники, то картина меняется.
Сейчас попробуем свести вместе информацию из следующих источников:
- CDC Transmission and Pathogenesis of Tuberculosis - информация американского Центра по контролю заболеваний (ЦКЗ)
- WHO guidelines on tuberculosis infection prevention and control 2019 - гайдлайн Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)
- MSF Practical guide for clinicians, nurses, laboratory technicians and medical auxiliaries - гайдлайн организации Врачи без границ (MSF)
| Путь передачи | РФ Клин.Рек. | ЦКЗ | ВОЗ | MSF |
|---|---|---|---|---|
| воздушно-капельный | + | + | + | + |
| воздушно-пылевой | + | Не упоминается | Не упоминается | Не упоминается |
| алиментарный | + | Не упоминается | Не упоминается | Раньше упоминался на примере сырого молока коров. Сейчас этой записи нет, пишут что передача через грудное молоко (в контексте людей) невозможна |
| контактный | + | В явном виде написано что невозможен | Не упоминается | Упоминается как крайне редкий, зафиксированный только у работников лабораторий |
| внутриутробный | + | Не упоминается | Не упоминается | Упоминается как крайне редкий |
Воздушно-пылевой не упоминается ни в одном другом источнике. По остальным источникам информация крайне неоднозначная, контактный путь у ЦКЗ вообще полностью отрицается, хотя у MSF упоминается как крайне редкий, возможный через слизистые оболочки и зафиксированный только у работников лабораторий. Здесь нужно отметить что сотрудники лабораторий работают с посевами, а у выросшего посева концентрация, количество и жизнеспособность бактерий такие, достижение которых абсолютно невозможно в обычных условиях (при кашле например).
По совокупности, можно сказать что все источники сходятся в одном - главным, доминирующим путем распространения туберкулеза, является воздушно-капельный. Остальные пути заражения описаны как крайне редкие, на уровне единичных случаев, а то и вообще не упоминаются, или отрицаются. Поэтому мы на этой странице будем рассматривать только воздушно-капельный путь, как единственный с которым может столкнуться подавляющее большинство людей.
При кашле, чихании, разговоре, пении, т.е. при любом форсированном выдыхании бактериовыделителя, МБТ выделяются вместе с капельками мокроты в окружающую среду. Капли размером более 5 микрон не могут проникнуть в легкие, и быстро оседают в помещении. Капли менее 5 микрон, также называемые капельными ядрами, и есть основной “транспорт”, на котором МБТ попадают в легкие человека. При этом важно, чтобы такое капельное ядро попало именно в легкие, а не осело где-то на языке, или было смыто слюной в желудок. И бактерий должно быть достаточно много, с попаданием единичных бактерий иммунитет справится без проблем, уничтожив их полностью. Наиболее благоприятная для размножения МБТ среда находится в легких. В более редких случаях часть МБТ из легких может попасть в кровоток, и осесть в других органах (внелегочный туберкулез).
При этом капельные ядра могут висеть в воздухе непроветриваемого помещения до 4х часов.
Вероятность заразиться микобактерией от бактериовыделителя на улице крайне низкая.
Также стоит заметить, что общественный транспорт тоже довольно часто проветривается насквозь, и условия для заражения в нем могут не создаваться (нет большой концентрации капельных ядер). Например в метро, несмотря на большую плотность людей в нём, постоянно гуляют сквозняки не давая каплям оставаться на одном месте в большом количестве.
Таким образом заразиться МБТ значительно сложнее чем гриппом или другим ОРВИ (далеко не каждое столкновение с бактериовыделителем заканчивается заражением), но всё же возможно и это причина того почему около трети земного шара является её носителями. Заражение может произойти на любом этапе жизни, но это не значит что человек впоследствии заболеет туберкулезом.
В целом, заболевание туберкулёзом может произойти в двух случаях:
- Из-за сильного снижения иммунитета происходит активация уже имеющегося ЛТИ
- У человека был долгий контакт с бактериовыделителем и он получил такое количество бактерий, что иммунитет не смог их изолировать и человек сразу заболевает туберкулезом.
¶ Для человека заболевание является социально зависимым.
Эта часть определения и является источником большей части мифов и причиной стигматизации болезни.
Выше мы уже выяснили что заразиться МБТ может абсолютно любой человек, столкнувшийся с бактериовыделителем вне зависимости от его социального положения, заработка и круга общения.
У 10% зараженных в течение жизни туберкулёз перейдет из латентной формы в активную.
Фактором провоцирующим активизацию туберкулёза является сильное ослабление иммунитета. Иммунитет человека очень сложная штука и зависит от многих факторов: разнообразия питания, соблюдения режима дня, недостатка витаминов, наличия хронических стрессов, физической активности и общего качества жизни человека.
Проблемам с иммунитетом в отдельные периоды жизни может быть подвержен абсолютно любой человек. Но есть группы риска, в которых риск подобных ослаблений иммунитета выше, чем у других. Это люди с зависимостями (наркотической или алкогольной), заключенные, лица без определенного места жительства, люди с ВИЧ (ещё одна стигматизируемая болезнь, которой может заболеть любой человек), люди с сахарным диабетом. Из-за того что туберкулёз больше чем в других группах распространен в первых трёх - и возник миф что заболеть могут только такие люди.
Это давно не так.
Довести себя до проблем с иммунитетом может любой человек. К примеру рассмотрим обычного студента.
В период сессий многие студенты испытывают длительные стрессы, у них сбит режим дня, скорее всего питание не отличается разнообразием, в нем могут отсутствовать фрукты и овощи, и как следствие может появляться дефицит витаминов. Кроме того, сейчас подавляющее большинство жителей больших городов испытывают дефицит витамина Д. Все это факторы ослабления иммунитета, и если студент уже был когда-то инфицирован МБТ - он может заболеть туберкулёзом.
Или взять, к примеру, работника какого-нибудь офиса в большом городе. У многих путь на работу может занимать 1.5-2 часа. При этом на работе может не быть возможности поддерживать нормальный режим приёма пищи, и само качество пищи может страдать (разного рода фастфуд, без овощей и фруктов). Работа в офисе может быть очень нервной. При этом сам режим дня у человека может быть сильно сбит (4 часа на дорогу, 8-9 на работу, плюс домашние дела) и сна может не хватать. В итоге снова получаем большое количество факторов, которые могут спровоцировать падение иммунитета.
Чем выше качество жизни в стране, чем ниже в ней бремя туберкулеза, тем меньшее количество людей из групп риска заболевает туберкулезом, тем меньшее количество бактериовыделителей появляется, и тем ниже риск для случайного человека быть зараженным МБТ. Россия, к сожалению, является страной с относительно высоким бременем ТБ, и туберкулёз здесь может коснуться абсолютно любого человека. Но год от года ситуация улучшается, заболеваемость туберкулёзом в России падает, и по темпам снижения заболеваемости Россия значительно опережает многие другие страны.
Подводя итог:
- Заразиться Микобактерией Туберкулёза может абсолютно любой человек столкнувшийся с бактериовыделителем
- Состояние зараженности Микобактерией Туберкулёза называется Латентной Туберкулезной Инфекцией и болезнью не является, но является риском для дальнейшего развития туберкулёза. Латентная Туберкулезная Инфекция перерастёт в туберкулез в течение жизни примерно у 5-10% зараженных.
- Риск развития туберкулёза выше у отдельных социальных групп: людей с зависимостями, заключенных. Также в зоне повышенного риска находятся люди с ВИЧ и другие люди с иммунокомпроментирующими состояниями
- Заболеть туберкулёзом может абсолютно любой человек, вне зависимости от его социального положения, заработка и прочего
- Бремя туберкулёза в России довольно высокое, и риск развития туберкулёза здесь есть у большей части населения
Дальше рассмотрим некоторые мифы и стереотипы, которые крутятся вокруг этой темы.
¶ Мифы и стереотипы
¶ Человек заболел туберкулёзом, значит он общался с неблагополучными или сам такой
Нет. Как рассмотрели выше - заразиться микобактерией несложно. При этом сам факт заражения мог произойти в течение нескольких последних лет, а активировались бактерии только сейчас из-за снизившегося иммунитета
¶ У меня заболел муж/отец/родственник с которым жили вместе, он был бактериовыделителем. Чтобы снизить риск заболеть - буду драить квартиру c хлоркой каждый день
Нет, в этом нет смысла. Для того чтобы максимально снизить риск, если по какой-то причине вы живете с бактериовыделителем - нужна обычная влажная уборка, и частые проветривания (которые не дадут капельным ядрам задерживаться в воздухе помещения). Если бактериовыделитель уже с вами не живет - хлорка вам ничем не поможет. Опасен воздух, вылетающий из легких бактериовыделителя. Если вы жили с бактериовыделителем - то вероятно уже заразились. Хотя и вовсе не обязательно. Автору этих строк известны примеры семей, в которых мать была бактериовыделителем, при этом ни ребенок, ни муж, не заразились (по крайней мере по итогам трех лет после постановки матери диагноза, согласно результатам всех применяемых на текущий момент анализов).
Вероятность заразиться от бактерий на поверхности крайне мала (если она вообще есть) и должна быть сочетанием сильно сниженного иммунитета и каких-то ещё обстоятельств. Как уже писали выше - бактерия должна влететь в легкие на капле, размером менее 5 микрон.
Кроме того, если производить уборку помещений с хлоркой каждый день самостоятельно - можно сжечь себе слизистую носоглотки, тем самым снизив свой иммунитет.
Что вам действительно нужно сделать в такой ситуации - это обратиться в диспансер и стать на учет как контактный. Там вам проведут все необходимые обследования, и будут проводить их регулярно в течение нескольких лет.
¶ Но ведь в стационарах и больницах постоянно моют всё с хлоркой, ставят рециркуляторы и включают ультрафиолетовые лампы
В стационарах эти меры нужны, потому что стационар это большое скопление заведомо нездоровых людей,закрытых на относительно небольшой площади. Эти меры нужны не только и не столько в попытках защиты от заражения микобактериями, но и для предотвращения появления внутрибольничных инфекций. Так например, коридоры больниц могут не проветриваться, а людей в них может находиться много, поэтому там устанавливают рециркуляторы, убивающие ультрафиолетом вирусы и бактерии. При этом производительность рециркулятора ограничена производительностью его вентиляторов и мощностью УФ-ламп установленных внутри. Открытое окно с легким сквозняком обновит воздух в помещении намного быстрее чем это сделает средний рециркулятор, а вылетевшие наружу капли с бактериями и вирусами быстро разделятся по большому объему, снижая до нуля риск кого-то заразить, а солнечный ультрафиолет со временем их уничтожит полностью. Подробнее о том нужна ли вам бактерицидная лампа или рециркулятор дома (в контексте защиты от туберкулёза) можете прочитать здесь
¶ Микобактерии живут на страницах книг по несколько месяцев, значит от книг можно заболеть
Микобактерии действительно очень живучие, но как уже писали выше для заражения бактерия должна влететь в легкие на капле размером до 5 микрон. Каким образом бактерии могут попасть с сухой страницы книги в легкие ещё и на капле нужного размера? Никаким, если не рассматривать какие-то безумные версии вроде размалывания страниц книги в пыль и вдыхания их через ингалятор. Также есть информация что можно заразиться, если выпить молоко больной коровы с туберкулезом вымени - в таком случае в молоке будет очень большое количество бактерий, и МБТ могут попасть в организм через желудочные лимфоузлы. Однако если больная туберкулезом доярка-бактериовыделитель покашляет на молоко - бактерий просто не хватит для заражения.
¶ После того как узнал(а) о туберкулёзе - везде хожу в маске, чтобы не заразиться
Давайте сразу скажем - простая медицинская маска в первую очередь защищает окружающих от носящего её, а не наоборот.
Медицинская маска неплотно прилегает к лицу, она никак не фильтрует входящий воздух (а если и фильтрует - то только часть, а не весь). В первую очередь она предназначена для сдерживания вылетающих изо рта носящего микрокапель.
Именно поэтому маску нужно менять каждые 2 часа - за это время она пропитывается влагой и перестает задерживать вылетающие капли так же эффективно.
Носящего может защитить респиратор с классом защиты не меньше FFP2. Но в контексте туберкулеза для обычного человека (а не медработника) смысла в этом крайне мало.
Лучше направить свои силы на нормализацию режима дня, отказ от вредных привычек, разнообразное питание, физическую активность и отсутствие хронических стрессов. Это в большей степени защитит от туберкулеза (и многих других заболеваний) чем респиратор.