Во многих противотуберкулезных учреждениях РФ людям, прошедшим курс лечения от туберкулеза и успешно излечившимся при нахождении в 3 ГДН могут назначаться так называемые сезонные противорецидивные курсы (не путать с профилактикой).
Обычно такие курсы назначают в осеннее или весеннее время, аргументируя ослаблением иммунитета в этот сезон.
Необходимость проведения таких курсов определена в Приказе Минздрава РФ N 109 от 21.03.2003 “О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации”, одной короткой фразой:
Проведение противорецидивных курсов химиотерапии по показаниям.
При этом ни в Клинических Рекомендациях РФ 2022, ни в других приказах Минздрава понятие противорецидивных курсов химиотерапии никак не определено, как и не определены условия назначения этих курсов или их состав.
Из-за этого у пациентов часто возникают вопросы относительно этих курсов и их необходимости, но страх рецидивов вынуждает их принимать.
Мы решили попробовать разобраться в этой не до конца ясной ситуации. Для начала рекомендуем ознакомиться с первым разделом статьи Заражение чтобы понимать что такое активный туберкулез (далее туберкулёз) и ЛТИ.
Для начала разберемся с понятиями. В Клинических Рекомендациях РФ 2022 есть понятие химиопрофилактики.
Химиопрофилактика, согласно документу, рекомендована следующим категориям людей:
Обратите внимание что химиопрофилактика направлена на предотвращение первого заболевания туберкулезом, и назначается лицам, которые находятся в группе риска, но ещё не болели туберкулёзом. Понятия же противорецидивного курса в Клинических Рекомендациях РФ 2022 нет вообще. Также, уточняется что по решению врачебной комиссии лицам с ВИЧ могут назначаться повторные курсы химиопрофилактики и что лицам из контакта с МЛУ-ТБ химиопрофилактика должна проводиться с использованием левофлоксацина.
Режимы химиопрофилактики при этом определяются такие:
ВОЗ также определяет похожее понятие TPT (Tuberculosis Preventive Therapy), и в соответствующем FAQ отвечая на вопрос кто должен принимать TPT приводит очень похожий список людей, немного его расширяя:
При этом уточняя список людей с иммунокомпроментирующими состояниями, ВОЗ относит к ним заключенных, медработников,иммигрантов из стран с высокими бременем туберкулёза, бездомных и наркозависимых.
Также ВОЗ говорит о необходимости профилактики лицам контактировавшим с любым больным активным туберкулёзом, а не только с бактериовыделителем. Замечания относительно повторных курсов больным с ВИЧ, и относительно контактов с МЛУ-ТБ аналогичны рекомендациям в РФ.
Обновление: В Клинических Рекомендациях РФ 2024 каждое упоминание химиопрофилактики сопровождается сноской (превентивного лечения), дополнительно обозначая что химиопрофилактика направлена на предотвращение первичного заболевания и приравнивая понятие химиопрофилактики к ВОЗовскому термину Preventive Therapy
При этом Гайдлайны ВОЗ также определяют возможные режимы TPT (здесь полностью совпадают с Клиническими Рекомендациями РФ):
Также ВОЗ в FAQ отдельно обращает внимание что TPT не повышает риск развития устойчивости в случае возможного заболевания туберкулёзом в будущем, что также подтверждается исследованием
Сомнений в эффективности химиопрофилактики не возникает, предотвращение туберкулёза является важной частью борьбы с ним.
Ни Клинические Рекомендации РФ 2022, ни Гайдлайны ВОЗ не определяют понятий близких к противорецидивным курсам (то есть курсам лечения назначенным людям, которые успешно излечили туберкулез и в настоящий момент больными не являются).
В статье подробно рассматривается вопрос Preventive Therapy. В этой статье понятие PT (Preventive Therapy) было разбито на две подгруппы:
Исследований по Secondary Preventive Therapy довольно много (например раз, два), однако все они изучают эффективность противорецидивной терапии у людей живущих с ВИЧ и успешно излеченных от туберкулёза. При этом исследования подтверждают что такие курсы для людей с ВИЧ эффективны, и снижают риск рецидива туберкулёза. Здесь стоит отменить что люди с ВИЧ намного сильнее подверждены риску развития туберкулёза и рецидива (в разных исследованиях разные цифры, но в среднем риски у ВИЧ-положительных примерно в 5 раза выше).
Также есть исследование которое пытается спрогнозировать экономическую эффективность противорецидивной терапии. В этом исследовании авторы приходят к выводу, что противорецидивная терапия позволит сэкономить деньги, но рассматривают они вполне конкретный регион Южной Африки, в котором огромная заболеваемость ВИЧ (с ВИЧ там живут около 18% населения) и туберкулёзом и отдельно это в результатах подчеркивают.
Таким образом все найденные исследования рассматривают только целесообразность Secondary Preventive Therapy (противорецидивных курсов) у ВИЧ-положительных, не изучая этот вопрос у ВИЧ-отрицательных людей.
Проблема заключается в том, что по результатам различных исследований механизм рецидива туберкулёза у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных сильно отличается - в подавляющем большинстве случаев рецидив у ВИЧ-положительных происходит в результате повторного заражения, а у ВИЧ-отрицательных - в результате реактивации туберкулёзного процесса. Этот факт может в значительной мере повлиять и на эффективность противорецидивного курса.
По итогам изучения различных источников можно сказать следующее:
Тема целесообразности назначения противорецидивных курсов остается спорной, в то время как эффективность химиопрофилактики предотвращающей первое заболевание туберкулезом доказана и сомнений не вызывает